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保人名称：

投保书号码：

被 保 险 人

姓名：

性别：

出生日期：

年龄： 婚姻状况： 是否吸烟：

国籍： 证件类型： □身份证 □其它

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证件有效期限：

现任职位： 工作内容： 加入团体时间：

曾被拒保、延期、加费、附加条件承保、限额承保，或未接受以上承保条件而撤销投保申请？ □是 □否

被 保 险 人 健 康 告 知

1.身高 厘米，体重 公斤；过去一年内是否有体重减轻超过 5 公斤(节食除外)？ □是 □否

2.近一年内是否有因病住院连续 5 天以上或累计病假达 15 天以上？ □是 □否

3.目前是否接受治疗或正在病假中？ □是 □否

4.在过去的两年内是否被建议或已接受住院或门诊诊治(不包括感冒、流感、怀孕、分娩或结

果正常的常规健康检查)？ □是 □否

5.您的双亲及兄弟姐妹是否曾患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、癌症、血友病、精神

疾患等遗传相关因素疾病？ □是 □否

6.过去是否有下列疾病或症状？

(1)肿瘤、囊肿、息肉、淋巴结肿大或皮肤、乳腺疾病； □是 □否

(2)高血压(收缩压 140mmHg 以上或舒张压 90mmHg 以上)、血管疾病、胸痛、心肌梗塞、冠心

病、心肌病变、主动脉血管瘤、心脏瓣膜疾病、心脏杂音、心律不齐等心脏疾病或症状； □是 □否

(3)头痛、眩晕、癫痫、神经麻痹、精神异常或脑部疾病、脑中风、短暂性脑缺血、脑瘤、

脑动脉血管瘤、脊髓病变、肌肉萎缩症、重症肌无力、帕金森氏症等神经系统疾病或症状； □是 □否

(4)尿糖阳性、糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、肢端肥大症、脑垂体功能亢进、肾

上腺功能亢进或低下等内分泌代谢疾病； □是 □否

(5)乙肝病毒携带、肝脏疾病、肝功能异常、腹痛、腹泻、便血、消化道溃疡、胰腺炎、胆

囊疾病、黄疸、结肠炎及中毒等消化系统疾病或症状；是否患有肛周疾病，或存有相关症状； □是 □否