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保险合同号： _____________________________________ 

填写日期： ____________年______月______日

填写说明： 请用黑色钢笔或签字笔在对应的□内勾选， 并用正楷填写告知内容。

健康告知事项（如不涉及投保人保险费豁免责任，投保人健康告知栏无需填写。对选择“是”的项目，请在“特别说明”栏详细说明） 投保人 被保险人 其他被保 险人

1、（投保人）身高 厘米，体重 公斤 ； （被保险人）身高

厘米，体重 公斤。

2、您在最近 6 个月内是否有下列情形：

（1）持续一周以上身体不适？如乏力、消瘦（体重下降超过 5 公斤）、淋巴结肿大、便血。

（2）是否接受过医师的诊察、治疗、用药、住院或手术建议？

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

3、（1）是否有吸烟习惯？若“是”，（投保人）吸烟 年， 支/天，（被保险人）吸烟 年， 支/天。

您是否已经停止吸烟？若“是”，请在“特别说明”栏说明停止吸烟的原因及时间。

□是 □否 □是 □否 □是 □否

（2）是否有饮白酒习惯？若“是”，（投保人）饮酒 年，饮酒量： 两/日，（被保险人）饮酒 年，饮酒量： 两/日。

您是否已经停止饮酒？若“是”，请在“特别说明”栏说明停止饮酒的原因及时间。

□是 □否 □是 □否 □是 □否

4、您过去是否曾住院诊疗？若有,请写明原因、时间、治疗结果及医院名称。 □是 □否 □是 □否 □是 □否

5、您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、 X 光、 B 超、超声心动图、 CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？若是，请在“特别说明”栏中注明检查原因、检查时间与检查结果。