保险经典案例分析保险学作业(34页).ppt

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案例一 

合同双方均存在明显的过失, 都应当承担一定的责任

一、案例

2003年6月12日,投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险,保额10万元,年缴保费8 400元,缴费期间20年;附加住院医疗保险2万,受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答,告知既往身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告,意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保,合同生效时间为2003年6月20日。

2004年5月3日,宋某的妻子向保险公司报案,称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院,经诊断为肝硬化,不治身故,故申请保险金。接到此案后,保险理赔人员进行了认真的分析,发现一些疑点:(1)被保险人购买终身寿险不足一年即出险,是偶然吗?(2)肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段,一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间,应有较长的病史,不会突然爆发,而此案的发生显得太过突然。

针对上述疑点,理赔人员随即到医院进行调查,得知被保险人确系因身体不适入院治疗,但既往无任何特殊病史,也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃,继续深入到被保险人居住地了解,到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更,更改为现用名。至此案情发生重大转折,以此为突破口再到其他医院调查时,理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例,其地址,联系人均与此次出险的被保险人相同,由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎,而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。

据此,并依据《保险法》第17条第2款规定:“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由,于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。

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