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保险合同号码

告知人：□被保险人□投保人

被保险人姓名＿＿＿＿投保人姓名＿＿＿＿

1.告知人是否正在申请或已拥有任何保险公司或保险机构的保险合同?□是□否如是,请填下表:

承保公司/机构保险品种保险金额总数每日住院现金给付保险合同生效日期问题及健康告知

请告知人回答以下所有问题：

被保险人

回答

投保人

回答

若“是”请说明（原因、日期、医院名称及诊治结果）

2.告知人目前的身高、体重？

告知人：身高厘米；体重公斤过去的一年中体重是否有明显增减（半年内体重增减达到5公斤以上）？

□是□否□是□否

3.告知人的人寿保险、人身意外或健康保险的投保申请是否曾被拒保、推迟、加费或作限制保障权益？是否有解除保险合同？是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请说明。