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兹同意授权委托 （先生/女士）代表本人负责代理 保险合同的理赔事宜，日后如有任何争议或法律纠纷概由本人自行负责。

（以上请填写保险单号码，填写后请将余空划掉）

代理人 的权限为：

（以上方格内容请按下列提示选择填写相应序号，填写后如有空余请划掉）

1、办理理赔申请。

2、受领理赔决定通知。

3、受领给付款项并签字。

4、签订理赔协议。

5、授权时间是自 年 月 日至 年 月 日