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保单号：

报案号：

甲 方：（受害人，死亡时可为其近亲属）

乙 方：（被保险人）

丙 方： 分/中心支公司

兹有被保险人 之保险车辆（车牌号码 )于 年 月 日

在 因

发生事故，

造成 ，受伤者姓名 ，

身份证号码 联系电话 ，

伤情诊断为 。

医疗费用￥ 元， 其他费用￥ 元（包括： ），总计：人民币 元

（小写￥ 元）。（费用清单附后）

为尽快结案，及时赔付，经乙方申请，甲方同意，对此

次出险人伤事故，丙方按照 保险条款及 法律之规定与甲乙双方在公平、合理、自愿原则进行友好协商，达成以下协议：

由乙方一次性支付给甲方人民币 元

（小写￥ 元）（明细见下表）。再由丙方依据交强险及商业险保险条款之规定，按照甲乙双方事故责任比例及保险合同约定的绝对免赔率理算确认金额，在案件处理时效内一次性赔偿给乙方，此调解书经三方当事人或甲方法定监护人、乙方法定代表人签字后生效，一次性处理结案，甲、乙双方今后不得再就该起事故向丙方提出理赔要求或通过其他手段向丙方要求赔偿。