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一、基本资料

要 保 人（要保单位）

名 称

统 一 编 号

地 址( )

邮递区号 电 话 / 传 真

E-mail 承办/联络人

保 险 期 间 自民国 年 月 日 零时 午夜 12 时起一年

二、被保险人之投保资格与条件 (请择一勾选) (被保险人之投保资格与条件，于契约有效期间须持续存在)

(1)契约生效日已于要保单位服务之受薪员工及其家属均可于是日依参加手续参加投保。嗣后新进员工及其家属得于

受僱后依参加手续加保，但以正常工作受薪者为限。

(2)契约生效日已于要保单位取得被保险成员及其家属资格者均可于是日依参加手续参加投保。嗣后新进成员及其家属得于取得被保险成员资格后依参加手续加保。

三、 身故保险金或丧葬费用保险金受益人 (请择一勾选)

(1)要保人申请附加「南山人寿团体保险身故保险金或丧葬费用保险金受益人指定及变更批注条款」并选择「南山人寿团体保险身故保险金或丧葬费用保险金受益人指定及变更批注条款」中下列型态(本批注条款不适用于「南山人寿

团体职业灾害给付保险」，详细适用条件及内容依保单条款记载为准)：

甲型：依右列顺序决定本契约之受益人：被保险人户籍登记之(1)配偶 (2)子女 (3)父母 (4)兄弟姐妹 (5)祖父母。

乙型：依劳动基准法所规定受领被保险人死亡补偿之遗属及顺位决定本契约之受益人。