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保全申请书号码： ______________ 保单号码： _________________ 

投保人： __________ 被保险人： ___________

填写说明： 请在告知信息对应的『 是』 或『 否』 前□ 中划√ ， 若选择是， 请在说明栏中说明详细情况， 审核无误后签名。

告 知 栏

一、 健康告知（ 若投保的险种涉及投保人豁免责任， 则投保人告知项目必须填写） 被保险人 投保人

1.被保险人身高_____厘米，体重____公斤，是否近三个月内体重增（减）超过 5 公斤，原因____________

投保人身高_______厘米，体重____公斤，是否近三个月内体重增（减）超过 5 公斤，原因____________

是 否 是 否

2.(a)您是否有吸烟习惯？若“是”，已吸烟________年、_______支/天 是 否 是 否

(b)您是否有饮酒习惯？若“是”，已饮酒________年，种类_______，饮酒量________两/天 是 否 是 否

(c)您是否曾接到医生对您吸烟、 饮酒的建议和警告？您是否存在酒精、 药物滥用或成瘾、 吸食毒品等情况？ 

是 否 是 否

3.您是否正在使用药物或曾因为同一种原因持续使用药物超过一个月？您是否正被医生建议使用药物？若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。如有相关病历请提供。

是 否 是 否

4.您过去五年是否曾接受健康检查或下述相关检查,检查结果有异常情形或被医师建议接受其他检查？血压、尿液、肝功能、肾功能、血液检查、 X 光、CT、MRI（核磁共振成像）、心电图、活组织检查、超声波、脑电图、肌电图、心血管造影、肠镜或胃镜等内窥镜及其他检查？

是 否 是 否

5.您是否曾经因任何疾病进行过手术（包括住院手术、 门诊手术、 内窥镜手术及其他创伤性治疗） ？您是否曾经因任何疾病住院治疗 （包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。 如有相关病历请提供。 您是否曾经被医生告知存在任何疾病？如是， 请填写下列内容； 如有相关病历请提供。

是 否 是 否