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X保险公司XX分公司（以下简称XX险公司）：

我本人（姓名：_____________，身份证号：___________________________________），对于平安保险公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的，____________所有车辆______________（车牌）于______年___月___日___时___分，由____________驾驶在______________（出险地点），发生___________________________ （事故类型）的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，如有以下行为，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”、“诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：

 第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。

（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）