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承保单位： 编号：

投保人 承保公司

被保险人 保险标的

标的实际价值 包装及数量

保险金额 承保险别

责任起讫 自 经 至 启运时间

运输工具 船舶建造年份

费率（‰） 免赔率（%）

承保公司对风险概况及拟订费率等情况说明（包括分保打算）：