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承保单位： 编号：

险别：

被保险人：

被保险人地址：

承保区域范围：

总保险金额或各项赔偿限额或销售额（限于责任险）： 拟定费率：

追溯期：

保险期间： 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

营业性质： 司法管辖：

免赔额（率）：

保单类别： □我司标准保单 □其他保单 □新保 □续保

拟交保险费：

附加险险种名称、保额（限额）、拟订费率、免赔额（率）