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承保单位：

编号：

险别：

被保险

人及其

它关系

方信息

被保险人：

工程建设方：

监理方及资质：

勘察方及资质：

设计方及资质：

施工总包、分包方及资质：

被保险人地址：

工程项目名称： 工程类别：

工程区域范围：

保险期间：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

其中：施工期： 试车期： 保证期：

业务来源：直接业务 经纪业务 业务形式： 共保业务 分入业务

业务费用比例：

保单类别：我司标准保单 其它保单 新保保单 续保保单