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承保单位： 编号：

险别：

被保险人及其它关系方信息

被保险人：

工程建设方：

监理方及资质：

勘察方及资质：

设计方及资质：

施工总包、分包方及资质：

被保险人地址：

工程项目名称：

工程类别：

工程区域范围：

保险期间：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

其中：施工期： 试车期： 保证期：

业务来源：直接业务经纪业务

业务形式：共保业务分入业务

业务费用比例：

保单类别：我司标准保单 其它保单新保保单续保保单

总保险金额：

保险费： 费率：

免赔额： 免赔率：

地震、海啸免赔额： 地震、海啸免赔率：

物质损失险