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致：XX财产保险有限公司XX分公司

兹有我司在贵司投保的第                         号保险单项下         保险的保险标的            于      年   月   日在                  因             造成损失一案，已由贵公司赔偿人民币                        （RMB            元），根据保险条款规定，贵公司对该案的一切赔偿责任已经终止。

鉴于此，我司声明将已取得赔款部分的保险责任的一切权益（含残值，若有残值委付时）转让给贵公司，并同意贵公司以贵公司或我公司的名义向责任方追偿或诉讼，我司保证将根据贵公司的要求提供一切必要的协助，以利贵公司实现该项权益。