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被保险人 　 保单/批单号码 　

保险险种 　 保险期限 　

事故发生时间 　 事故发生地点 　

事故原因 　 索赔金额 　

被保险人传真号码 联系人及电话 　

事故发生经过： 

损失内容及金额（具体损失明细见附件损失清单）：

被保险人盖章：          年     月     日

本被保险人从即日起向保险公司正式提请索赔，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核赔付。

单证 页数 单证 页数 单证

□保险单及投保单、保费缴纳凭证

□被保险人生产工艺、流程示意图

□截止出险日的固定资产明细账

□索赔通知书

□受损设备的购买原始凭证(合同、发票等)、设备摆放图

□保单签发之日前一个月的资产负债表、损益表、固定资产总账、流动资产总账