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基 本

情 况

投保单位：

姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤

证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其它 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况： 工龄：

现任职位: 职业／工种:

健 康

告 知

投保险种若包含健康险、寿险请填写以下表格：

1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ □有 □无

2.目前尚在住院或病假中? □有 □无

3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量? □有 □无

4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有 □无

5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血