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委托人： （以下简称“委托人”）

注册地址：

受托人： XX保险有限公司（以下简称“受托人”）

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委托双方本着公开、公平、自愿、诚信的原则，在友好协商一致的基础上，就健康保障委托管理的有关事项，根据中国保险监督管理部门的有关规定订立《XX保险XX健康保障委托管理合同》（以下简称“本合同”），并郑重声明共同遵守如下内容：

第一条 第一条 委托管理合同的构成

本合同由健康保障委托管理合同文本、健康保障委托管理事项明细表及与本合同有关的申请文件、被保障成员名单、声明、批注、附件、或其它书面协议构成。

如上述文件正本留受托人存档，其复印件或电子影印件效力与正本相同；若复印件或电子影印件的内容与正本不同，则以正本为准。

本合同的英文简称为 GMA。

第二条 委托管理基金

委托人交付受托人的健康保障委托管理基金（以下简称“委托基金”）金额为人民币（大写）___________________________元整。

第三条 被保障成员

根据委托人的约定，委托人所属的在职、离退休人员及其配偶、子女或父母，可作为本合同的被保障成员（以下简称“被保障成员”）接受受托人提供委托管理事项的服务。被保障成员以委托人提交作为本合同附件的成员名单为准。

第四条 委托账户管理

本合同生效后，受托人为该委托基金建立团体账户，团体账户由部分或全部被保障成员共同使用。

同时，受托人为每一个被保障成员建立个人账户。

根据双方约定，受托人将委托人托管的部分委托基金分配至每一个被保障成员的个人账户，未分配的部分留存在团体账户中。委托人对委托基金的分配需符合受托人规定的个人账户及团体账户交费的限额要求。