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第一章 总则

第一条 目的 为了规范公司意健险理赔管理流程，提高理赔人员的风险防范和控制能力，提高理赔工作的质量和效率，为客户提供优质的理赔服务，分公司根据总公司理赔标准管理流程手册，结合浙江地区实际情况，制定本操作规范。

第二条 原则 理赔操作必须以事实为依据，遵守国家有关法律、法规，严格履行保险合同，遵循诚信、公平、公正原则。核赔授权采用“从人逐级授权”原则，实行独立核赔和分级报审制度。送审机构如对上级机构的理赔决定有异议可以书面请示，但对上级机构已成文的决定必须依照执行，不得随意更改和拖延。

第三条 流程 意外险理赔为保险人根据意外险保单承担保险赔偿（给付）责任的一个工作过程，其主要包括接报案、立案、案情调查、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。

第四条 效力 分公司理赔部将本规范作为评估机构意健险理赔质量的标准之一，上级部门对本规范所涉问题另有规定的，从其规定。

第二章 报立案受理

第五条 报案的方式 公司接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案，具体方式包括电话报案、上门报案、传真报案、书信报案等。

第六条 报案时间 根据条款或特别约定的报案时限要求处理。无约定报案时限的，理赔时不得以此为由要求受益人增加因延迟报案而发生的额外调查或其他费用。

第七条 报案登记 公司 客服专线或其他接报案人员，接受被保险人报案。接到报案时，应详细询问被保险人信息，包括：被保险人名称、投保险别、保单号码、出险时间、地点和事故简单描述、大概损失及初步分析的事故原因等情况。

第八条 接受报案时相关内容的告知 根据出险事故类型告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证、保险责任范围等，涉及意外医疗险的案件应告知条款（或特约）认可的医疗机构范围。

第九条 重大案件上报 对于报损金额较大、发生群死群伤对社会影响较大的和涉及法律诉讼需聘请律师等重大、疑难的案件，应在第一时间填列《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报分公司，分公司将视情况参与或指导机构的工作。意健险大案预报流程参照《浙江分公司未决案件过程监控管理办法》规定。

第十条 立案的条件  对报案应作以下基本的审查来确定是否可以立案：

一、发生合同约定的保险事故；