高端医疗事后理赔表（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2020-12-03
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申办人邮箱：
个人基本信息：
被保人姓名 被保人出生日期 保险公司 保单号 投保人姓名
请选择理赔件类别：□团单理赔 □个单理赔
基本诊疗信息：
序号 被保人病症 就诊医院 就诊日期 医院所属区域：
a.国内b.国外 理赔项目：
a.住院b.门诊c.牙科d.眼科e.体检f.生育g.疫苗h.中医 理赔金额
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