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报案编号：

赔案编号：

被保险人

保单号码

保险期限 自 年 月 日 时至 年 月 日 时

投保险种

保单正副本校对情况 □相符 □不相符（在说明栏说明）

查账日期 年 月 日

年 月资产负债表

固定资产 金额（元） 流动资产 金额（元）