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投保人名址：

被保险人名址：

保险标的名称、数量：

包装情况：

（如系集装箱运输，请指明整箱/拼箱）

投保条件： 

承保条件：

保险金额：

加成比例： 110%

费率：   免赔：

运输工具名称：    船龄：             

船旗：    载重吨：

承运人名称及资信情况：

起运地：   中转地：

目的地：   开航日期：

季节性风险：

以往损失记录：

其他陈述：

核保人意见：