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注意：本报告系保险公司理赔人员现场查勘之用。本报告并不意味保险人应当赔偿货物损失，对保险人的索赔应依据保险合同之约定进行。

申请查勘货物之名称：

保险单号码：

（a）收货人名称： （a）

（b）申请查勘人名称（ 如果不是 （b）收货人，请说明关系）

（c）货物卸离之运输工具名称 （c）

（d）卸货港/地名称、到达日期 （d）

（e）在卸货港/地货物卸下日期 （e）

（f）如果转运，第一程运输工具名（f）称和转运港/地名称

（a）从卸货地运至查勘地期间 （a）货物的保管人

（b）在上述期间，货物在何处以 （b）何种方式存放

（a）卸货港/地至查勘地之间 （a）以何种方式运输（汽车、火车或其他运输方式）

（b）如为上述方式，请注明运输 （b）开始日期和到达查勘地日期

（c）请注明每一运输段的承运人 （c）名称

单证编号：4-（a）在卸货时、交付收货人时 （a）货物是否完好或数量有差异

（b）在卸货时和交付给收货人时 （b）签发了何种记录或收据？如果签发，在哪一阶段签发的？

（c）如果对差异货物没有收据，请 （c）说明原因

（d）收货人在提取货物时是否有任 （d）何延误？如果有，请收货人解释具体原因