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一、基本信息：

被保险人：  

联系电话：邮政编码： 

经营性质：  □ 国有  □ 三资  □ 个体/民营 □ 其它

行业类型： 

二、营业状况：

1、营业场所：

2、营业范围：

3、主要生产工艺介绍

主要污染物废水废气 粉尘 其它

是否有经常性排污行为  是  否

并详述污染物 

防治措施 

处理设备  

排放物检测方式、设备、标准  

是否符合国家环境保护标准：是  否

符合国家环境保护标准名称  

是否符合地方环境保护标准：是  否

符合地方环境保护标准名称  

是否通过环保部门验收是  否

请列明验收机构、时间、内容  

是否获得环保部门相应证书  是  否

请列明证书名称

4、行业名称：  工业企业 建筑业企业 批发业企业 零售业企业  交通运输业企业住宿和餐饮业企业其他行业

5、员工总数：开业年限：

销售额：  资产总额：

6、企业所处位置：城区 主城区 城乡结合区 城镇  镇区镇中心区  镇乡结合区  特殊区域  乡村  乡中心区村庄  其它地区

三、被保险人的企业环境保护管理能力：

1、企业是否已经制定、实施、实现、评审、和维护环境方针所需的完善的组织结构、策划、活动、职责、操作惯例、程序、过程和资源 是 否

并加以列明

2、是否获得ISO 14000环保认证是  否