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说明：实习生责任险现阶段主要适用于已经确定条件的统保方案执行，本问卷仅供了解参考或以后需要时适用。

一、学校名称：                                                                  

二、成立时间：                                                                  

三、开设校外实习的专业为：                                                      

四、校外实习形式：□分批派遣   □一次性派遣

五、实习生人数：                                                                

六、实习时间：                                                                  

七、实习区域：                                                                  

八、实习生主要从事的工种：                                                      

九、以往投保情况：   □ 未投保   □ 投保

投保过请列明1.承保公司          2.保费            3. 赔偿限额               

十、以往损失情况                                                                

十一、其他需要说明的信息：                                                        

十二、投保时请提供实习生清单（清单可以大致参照下述内容另行单附）