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一、客户名称：                                                                  

二、工作地址：                                                                  

三、企业性质：

国企  民营   私企 外资   台资  港资  其它                      

四、行业类型：                                                                

金融业、机关与事业单位    批发零售业   住宿餮饮业   制造业

建筑安装业 电力热力生产供应  其他行业：                              

五、雇员总人数：           人,投保的各工种及人数明细：

工种1：           职业类别：      投保人数：      申报工资（选填）           

工种2：           职业类别：      投保人数：      申报工资（选填）           

工种3：           职业类别：      投保人数：      申报工资（选填）           

六、是否接触以下工作环境： 

有毒 高温 低温 粉尘 辐射环境  高空 易爆炸 接触化学原料  勘探

七、被保险雇员是否有工伤保险：□是        □否

（说明：如已有工伤保险，则客户可以选择投保补充模式或兼得模式，详见雇主险投保单）

八、赔偿限额需求：

每人死亡赔偿限额5万；  每人意外医疗费用赔偿限额0.5万

每人死亡赔偿限额10万；  每人意外医疗费用赔偿限额1万

其他限额需求：每人死亡赔偿限额       万；  每人意外医疗费用赔偿限额      万

九、以往投保情况：   □ 未投保   □ 投保

投保过请列明1.承保公司           2.保费            3. 赔偿限额