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温馨提示：本表格仅适用新契约照会回复中的投保事项变更。

保单号         — 投保人： 被保险人：

险种名称 保险金额

（万元） 保险期间 交费期间   保险费

（元/期）

主险

附加险

 职业加费：                                                           

应交首期保险费合计：

￥            元 ，（大写）人民币       

佰       拾       万       仟       佰       拾      元整