珠峰财险意外及疾病保险索赔申请表（2页）.pdf
已下载：1 次 是否免费： 否 上传时间：2020-10-12
请详细填写此表，并连同所列索赔文件于保险事故发生后30天内交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码姓名性别/年龄身份证/护照号码
联系电话电邮地址通讯地址/邮编
索赔申请人如为未成年人，请注明：
监护人姓名：
与索赔申请人关系：
银行账户资料（请填写被保险人或其监护人账户，赔款将通过银行转账支付）
户名开户银行（需要具体到省市及地区支行）账号
意外索赔（因意外门诊治疗，须填写此部分）
意外发生之日期时间上午/下午意外发生之确切地点
请详细描述意外发生的原因和经过
受伤结果：受伤□/死亡□受伤部位伤势情况
证人姓名地址联系电话
住院索赔（因意外或疾病住院治疗，须填写此部分）
伤病的名称及症状
首次就诊前该症状已存在多久？
首次接受治疗日期：
主诊医生：
首次接受治疗诊所/医院住院医院名称：
入院日期：出院日期：
珠峰财产保险股份有限公司
服务热线：10108848
其他有关的有效保险
是否向其他保险人索赔？如有，请说明：
保险人：保险单号码：
索赔项目索偿/已赔付金额
反保险欺诈提示
最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）
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