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投保日期：  年  月  日 

鉴于投保人已仔细阅读了单用途商业预付卡履约保证保险条款（共保体），并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保单用途商业预付卡履约保证保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。

投保人 名称 组织机构代码

联系人 联系方式

地址 邮编

行业 □零售业       □住宿和餐饮业      □居民服务业

企业类型 □集团发卡企业       □品牌发卡企业     □规模发卡企业     

□其他发卡企业

企业性质 □国有企业、上市公司、大型三资企业      

□民营企业、小型三资企业及其它类型企业

被保险人 合法持有投保人发行的单用途商业预付卡的持卡人

单用途商业预付卡发卡情况 预计总发卡金额 人民币（大写）   整  ￥        

预计最高预收资金余额 人民币（大写）   整   ￥                 

投保比例 %

发卡企业经营情况 上一年度主营业务收入

经营年限

上一年度销售（营业）净利润率

发卡数据管理方式 □聘请第三方专业机构管理数据信息      □自行管理数据信息