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投保人名称电 话

被保险人名称电 话

通讯地址和邮编邮编地址

营业场所面积营业性质

营业场所座落地址

投保区域范围

主险每次事故赔偿限额：            万                          （小写）

其中：每人人身伤亡赔偿限额:       万                          （小写）

财产损失赔偿限额:                 元                          （小写）

每次事故免赔额：                  元                          （小写）

累计赔偿限额：                    万                          （小写）

保险费：                          元                          （小写）

保险费率（‰）：                 

附加险名称保险费（元）保险费率（‰）免赔额（元）

□ 附加客人财产责任条款 

□ 附加游泳池责任条款 

□ 附加出租人责任条款 

□ 附加电梯责任条款 

□ 附加广告及装饰装置责任条款 

□ 附加停车场责任条款 

□ 附加建筑物改动责任条款 

□ 附加锅炉爆炸责任条款 

□ 附加交叉责任条款 

□ 附加车辆装卸责任条款

保险期限共 12个月，自   年   月   日零时起，至   年   月   日二十四日止。