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保险合同号码： 填写日期： 年 月 日

投保人： 被保险人：

以下告知事项将直接影响您的申请是否通过核保及获得理赔，请您仔细阅读并如实填写。 如为投保人为法人客户时无需填写投保人告知事项。

投保人 身高： （厘米）体重： （公斤）工作内容： 职业代码：

被保险人 身高： （厘米）体重： （公斤）工作内容： 职业代码：

询 问 事 项

请填写回答下列问题，并在选项后“□”内打√，若告知是，请在说明栏中详细说明。

投保人 被保险人

是 否 是 否

1. 您目前或曾经是否有吸烟习惯？ 若告知“是”，请说明目前或曾经吸烟数量 支/天，延续 年，如已戒烟，请说明已戒烟 年，原因 。