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兹委托______________先生 /女士（证件类型_________有效证件号码）自即日起至______年____月____日期

间内，前往贵社办理上述第____________项保险合同申请事项。代办人所提供的相关资料仅限此次申请之用，且确认委托日期与本人上述业务的申请日期一致。