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课 程 简 介

课程对象：调查管理岗、品质检查岗

课程时数： （  1.5  ）课时

考核方式：闭卷测试

课 程 目 的

1、掌握人伤调查作业要求，提升调查效率；

2、熟悉非车险人伤特点，掌握调查重点；

3、掌握高风险案件事故性质调查要求，提升人员反欺诈技能。

目 录

案例分享

指在保险理赔中，投保人、被保险人、受益人及利益相关方，以虚构保险标的，编造保险事故或其发生原因，谎报事故性质，夸大损失程度，伪造证据等手段，骗取保险金的行为。

什么是保险欺诈？

定义：

故意制造虚假事故

重复索赔

酒驾、毒驾、无证

虚假病历、发票、伤残鉴定

欺诈类型

保险欺诈分类

制定人伤案件理赔调查制度和政策

制定《人伤风险调查案件识别规则》并组织宣导培训

对机构上报的调查案件进行审批和指导

定期对调查数据进行统计分析，并发布调查成果

总公司

分公司

根据总公司的相关规章制度，制定和执行本机构的调查实施细则

制定和执行调查年度工作计划，并对计划执行情况进行检视和总结

开展个案理赔调查工作，对调查案件逐案记录和并逐月汇总上报

三级机构

识别和收集人伤理赔各环节中涉嫌风险欺诈的信息，并及时展开调查工作

人伤案件调查职责划分

1.走访相关单位

2.访问知情人，被保险人，驾驶员，伤者等等

3.查勘出险地点，检验，搜集有关资料