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鉴于本单位已向中国太平洋保险公司苏州分公司投保雇主责任险，现我公司员工发生了保单项下的事故，故按保险合同约定提出索赔要求。

被保险人：

保险单号码： 业务员：

保险期限：

索赔明细（超过部分可自附明细）

工号 姓名 就诊日期 误工天数 备注　 　 　 　

反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴   定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。

索赔申请人声明

本公司声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。

被保险人签章：