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尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读本保险所适用的条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。

您填写本投保单并不表明本保险人已承保，保险人核保通过后将为您签发保险单。

投保人

信息 姓名： 证件类型： □ 护照      □军官证

□ 身份证    □其他

联系电话： 证件号码：

通信地址： 电子邮箱：

被保险人

信息 姓名： 证件类型： □ 护照      □军官证

□ 身份证    □其他

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账户信息 开户机构： 账户名称/银行卡号：

被保险人名下所有个人账户□

个人账户保险金额 人民币(大写)： 保险费（元）

保险期间：自    年   月   日零时起至    年    月   日二十四时止。

保险费交付时间：          年     月    日

保险合同争议解决方式：□诉讼    □提交                     仲裁委员会仲裁）

特别约定：