保险专业资源下载网站

交强险保险单号：

商业险保险单号：

报案编号：　　　　　　　　　　　　　

索赔信息

被保险人

车牌号码

第一现场报案 是□   否□

厂牌型号 车架号（VIN） 发动机号

报案人姓名 驾驶人姓名 联系电话

驾驶证号 准驾车型 初次领证时间：       年      月      日

出险时间     年   月   日

出险地点

行驶证有效期至：     年      月      日

三者车辆信息 厂牌型号： 车牌号码： 交强险保单号：

驾驶人姓名： 驾驶证号： 联系电话：

出险原因及经过（索赔申请）：

兹声明本人所填上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿意放弃本保险单之一切权利，并承担由此产生的一切法律责任及费用。