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投保人 姓名/单位名称

身份证号码/组织机构代码 联系电话

被保险人 姓名

身份证号码

保险标的地址

集体投保时，请如实填写被保险人分户信息投保清单（共        户）。

投保项目 农村住房巨灾保险 保险金额 每户         元（每间      元）

投保户数         户      保险费 每户        元

适用条款 中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司农村住房巨灾保险条款

保险期间 自       年    月    日零时起至       年       月       日二十四时止

总保险金额 人民币（大写）：                                       （小写）：          元

总保险费 人民币（大写）：                                       （小写）：          元

保险费交付时间：                 年       月       日

保险合同争议解决方式：□诉讼    □提交                     仲裁委员会仲裁

特别约定：

投保人声明

保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司农村住房巨灾保险（湖南省地区适用）》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。