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一、客户名称：                                                         

二、场所地址：                                                         

三、客户经营类型：

□正餐服务           □快餐服务           □烤肉、火锅店

□西餐服务           □单位食堂           □其他类型(请具体列明)            

四、营业面积：            平方米

五、赔偿限额需求

□累计赔偿限额：50万、每人赔偿限额：5万

□累计赔偿限额：100万、每人赔偿限额：10万

□其他限额需求：累计赔偿限额      每次事故赔偿限额       每人赔偿限额      

六、以往投保情况：   □ 未投保   □ 投保

投保过请列明1.承保公司          2.保费            3. 赔偿限额               

七、以往损失情况                                                                

八、常见附加险扩展需求（请选择准备附加的条款，并按要求填写相关信息）

□ 火灾、爆炸及水损责任条款

□ 电梯责任条款：客梯，数量     部，货梯数量     部 

□ 停车场责任条款

停车场类型：□地上停车场         □地下停车场       □立体车库

停车位数量：□地上    个         □地下    个       □立体车库    个

停车场是否有监控录像：□ 有    □ 无

停车场是否有24小时专人看管：□ 有    □ 无

停车场周边是否是封闭围合的而不是开放式的？□ 是    □ 否