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被保险人 上报单位

保单号码 车型车牌

保险期限 自年月日零时起至年月日二十四时止

保额/限额 车损险___________ / 三者险__________ / 车上人员险 / 盗抢险

出险时间 出险地点 出 险

原因

事故责任 赔案号

估计总损失 拟通融赔款金额 人民币