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安诚财产保险股份有限公司________分公司：

____ （被保险人）现就____年____月_____日发生的 ________(车牌号)事故索赔一案（保单号:______报案号： _________ ）在充分了解标的损失程度以及放弃索赔后果的前提下，因在本次保险事故发案或索赔过程中，被保险人（或投保人、驾驶员等相关责任人）有如下行为： _______经本单位(个人)慎重考虑，___________（被保险人）决定放弃就本次事故向安诚财产保险股份有限公司________分公司索赔的权利。 本次事故所导致的一切损失概由本单位（或本人）自行承担。 本次声明的内容完全出自____________（被保险人）真实意思表示，真实有效。经签字或盖章确认无误生效。