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尊敬的客户：为了保证您的索赔权益，请您全面、认真、如实地填写以下各项内容，尤其是第三方责任方的各项信息必须逐项准确填写，确保真实可信。

报案号： 

承保情况：□交强 □商业 □交强+商业 

商业险保单号：

交强险保单号：

保 险 车 辆

被保险人： 

联系人： 

联系电话：

出险时间： 年 月 日 时 

出险地点： 

出险原因：

号牌号码： 

厂牌型号： 车架号（VIN 码）：

发动机号： 

驾驶员姓名： 

驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型： 

性别： □ 男 □ 女 

初次领证日期： 年 月 日

事故处理部门：□交警 □其他事故处理部门 □保险公司 □自行处理

责任类型： □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 责任比例：

第 三 方 责 任 方

姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 

性别： □男 □女

家庭住址： 邮政编码：□□□□□□

联系电话（手机）： 

联系电话（固定电话）： 

投保保险情况：

单位名称：

单位地址： 邮政编码：□□□□□□

联系人： 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）：

法人代表： 联系电话（手机） 联系电话（固定电话）：