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重要提示：

尊敬的客户：为了保证您的索赔权益，请您全面、认真、如实地填写以下各项内容，尤其是责任对方的各项信息必须逐项准确填写，确保真实可信。

报案号： 

承保情况：□交强 □商业 □交强+商业 

商业险保单号：

交强险保单号：

保 险 车 辆

被保险人： 联系人： 联系电话：

出险时间： 年 月 日 时 出险地点： 出险原因：

号牌号码： 厂牌型号： 车架号（VIN 码）：

发动机号： 驾驶员姓名： 驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型： 性别： □ 男 □ 女 初次领证日期： 年 月 日

事故处理部门：□交警 □其他事故处理部门 □保险公司 □自行处理

责任类型： □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 责任比例：

责 任 对 方

号牌号码： 厂牌型号： 车架号（VIN 码）：

发动机号： 驾驶员姓名： 驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型： 性别： □男 □女 初次领证日期： 年 月 日

被保险人： 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）：

联系地址： 邮政编码：□□□□□□

联系人： 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）：

交强险承保公司： 商业险承保公司：

商业险投保险别：□商业第三者责任险（赔偿限额： 万元） □不计免赔特约险 □车辆损失险 □其他附加险商业险保险期限：

事 故 经 过 索 赔 申 请

本人（单位）的保险车辆发生的上述事故已结案，相关的索赔材料已整理齐全，因责任对方尚未（或未足额）向我司支付赔款，因此特向你公司提出先行赔付的索赔申请