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尊敬的客户：您好！

在您填写本单前请先详细阅读本保险所适用的条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、特别约定等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。

被保险人

姓  名

联系电话

身份证号

常住地址

投保车辆

情况

号牌号码

厂牌型号

电机号码

车架号

保险项目

购置价格

保险金额（赔偿限额）

保险期限

项目√选

2500元以上 1500元 一年 □

3500元以上 2000元 一年 □

4500元以上 2500元 一年 □

5000元以上 3000元 一年 □

特别约定

1.本保险仅承担车主常住地址所在地市范围内的保险责任。

2、索赔时被保险人如不能提供原车钥匙，或不能提供电动自行车行驶证或车管部门的车牌证明，最高按保险金额的90%予以赔付；如不能提供购车原始发票或销售凭证，最高按保险金额的20%予以赔付；两者以低者为赔付限额。

3.本保险承担整车被盗抢责任，不包含车上零部件或附属设备被盗抢或损坏的损失。