美商安达产物实益拥有人、继任持有人补充资料表格(5页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2020-02-11
Policy Number:
保单编号:
Proposed Insured:
準受保人:
Applicant/Owner: (if other than Proposed Insured):
保单申请人/持有人 (如非準受保人)
IMPORT NOTE TO APPLICANT/OWNER/BENEFICIAL OWNER(1):
(1)作為实益拥有人,您必须在以下的补充资料表格上填报一切有关之个人资料予「 」(以下简称為「本公司」)。如您不清楚某一事实及情况是否重要,也 将此事填报。
(2)请 於适当的方格内,如有不适用的部份,请填上「不适用」如要更改任何资料,您须在旁签署。请用 填写。
(3)根据打击洗钱及恐怖份子资金筹集(金融机构)条例及保险业监理处所发出并作出不时改动之「打击洗钱及恐怖份子资金筹集指引」,本公司必须於开始建立业务关係时,收取以下註有星号(*)之项目的身份资料并验证该人士(即实益拥有人/託管人、代名人或代理人代表其他人行事的人士)的身份证明文件。因此,您的代理人,需要验证该人士的身份证明文件和居住地址证明之正本,并且收取相关及其他有需要的文件副本,包括任何证明该人士代表申请人行事的法律能力和授权之文件。
(4)此实益拥有人/继任持有人补充资料表格必须连同投保申请书一併详阅及填报。就此表格上所提供/陈述的所有资料、声明及协议将会成為该保单的一部份。如此表格中任何条款与该保单的其他部份内容有异,概以该保单的条款為準。
第一实益拥有人(1)/继任持有人
2nd Beneficial Owner(1)
第二实益拥有人(1)
3rd Beneficial Owner(1)
第三实益拥有人(1)
1. Surname in English*
姓氏 (英文)*
2. Other name in English*
名字 (英文)*
3. Name in Chinese*
姓名 (中文)*
4. Relationship to the Applicant/Owner
与保单申请人/持有人之关係
5. H.K. ID card/Business registration/Passport No.*
香港身份证/商业登记证/护照号码*