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保单号码：

要保人：

被保险人：

要保人身分证字号:

电话: (日) (夜) (手机)

变更通讯地址□□□□□___________

E-MAIL : @ (请以正楷书写)

申请契约变更项目(请勾选变更项目。若有涂改，请要保人於该处签名或盖章。)

壹. □被保险人资料变更:□身分证字号变更：＿＿ ＿＿＿＿＿＿□出生年月日变更：

贰. □旅游期间变更：(时间请以24小时制填写)

原保险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止，共 天

变更后保险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时，共 天

(＊缩短及延长保险期间须於保险期间结束前送达本公司受理同意)

参. □旅游人数变更：(姓名请以正楷填写) 原人数: 位，变更后人数： 位

取消人数之姓名：

增加人数之姓名：

肆. □取消保单 (保险期间已开始者，不得申请取消)

伍. □身故保险金受益人变更(限亲属)： ※若超过一人且未註明给付比例或顺位，以均分方式办理。

姓 名

身分证字号

与被保险人

关係

□比例

□顺位

(请加註序号)

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