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一、查勘基本信息

申请机构：                                 

投 保 人：                                 

被保险人：                                         

标的地址：                                   

查 勘 人：                      查勘日期：                

报告制作人：                 制作日期：                

报告审核人：                 查勘部门：                                 

查勘类别：  （承保前核保查勘   承保前展业查勘  承保后查勘）

（初次查勘  复查）

二、投保或保险情况

保险金额：                                                

□ 主体工程

□ 临时工程                 

□不足额投保

□足额投保

□超值投保

□不清楚

三、工程项目基本概况：

1、工程项目名称：                                     

2、工程项目地址：                                     

3、工程总投资额及资金来源：                           

4、道路总长度：                                      

5、工程期限：                                        

工程项目综述：

四、设计和施工单位情况

1、工程设计单位名称：                                  

设计单位的设计资质：  □甲级  □乙级  □其它：