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※请详阅背面各给付项目应检附之申请文件，并请务必检附齐全，俾以儘速完成您的理赔申请程序！

保 单 号 码 要 保 人

事 故 人

被保险人 身份证字号

出生年月日 年 月 日 

与主被保险人关係 □本人□配偶□子女□

打工职称/职级: 

工作内容: 

游学打工地点:

连络地址

E-mail

连络电话 (日) (夜) (手机)

＊ 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。

投保其他保险公司名称 投保日期

申请项目 □班机延误保险 □班机延误失接保险

□行李延误费用保险 □行李遗失保险 □旅行文件损失保险

事故经过：

保险期间：民国 年 月 日 上下午 时起，共计 日。

旅游行程：从 ________________ 到 __________________，转机地： ____________________(填国家及城市 )

航空公司：________________，班机：_______________，转搭班机：_________________

起飞时间：________________，到达转机地时间：___________，抵目的地时间： _______________

事故发生日期：________年________月________日