安达人寿福星高照变额万能寿险要保书(3页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2019-12-28
一、基本资料
※以下内容请以正楷清楚填写,如有涂改,请於涂改处签名确认。
被保险人
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
被保险人住所 □□□ 行 动 电 话
※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明?
□否 □是 (如勾选是者,请提供文件)
※被保险人目前是否受有监护宣告?
□否 □是 (如勾选是者,请提供相关证明文件)
要保人
关係(係被保险人之)
□本人(可免填以下粗框栏位) □配偶 □父母 □子女 □其他:
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
E-mail 行 动 电 话
要 保 人 住 所
(联络地址)
□同被保险人住所
本公司将催告通知书及相关
文书送达以要保人住所為準
户 籍 地 址
□同被保险人住所 □同要保人住所 □另列如右:
二、受益人(若指定之受益人有两人以上者,请註明分配方式)