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要 保 人 姓 名 

要保人身分证字号

联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)

＊ 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。

保 单 号 码 

被保险人姓名 被保险人姓名

总保费(新台币/元) 总保费(新台币/元)

信用卡授权人姓名 

信用卡授权人身分证字号

与要/被保人关係

□ 要保人 □ 被保险人 □受益人

□其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)

发卡银行 : (请务必填写)

信用卡号 ： - - -

信用卡有效期限: / (月/年) 卡片背面末三码： (以上资料请依信用卡卡面确实填写)

信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )

注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』

保险费信用卡付款授权约定条款

1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡（以下简称信用卡）帐户内扣款，并代為支付指定保单应缴之保险费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（以下简称安达保险）。

2. 本授权书因填写内容不全、错误或下列任一情形发生时，则自该事由发生日起失其效力：

(1)发卡机构不同意授权人依指定信用卡缴交保险费。(2)要保人无缴纳保险费义务时。(3)要保人变更收费方式或终止保险契约之程序完成时。(4)授权人与发卡机构信用卡契约终止时。

3. 保单之授权人因第 2 点情事致发卡机构无法扣款并缴付保险费予安达保险时，指定收费方式将自动转换為”自行缴费”或安达保险指定之收费方式，且契约之宽限期仍依原保单条款约定事项处理。