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※请详阅背面各给付项目应检附之申请文件，并请务必检附齐全，俾以儘速完成您的理赔申请程序！

保单号码

要保人/单位

事 故 人

被 保 险 人 身份证字号

出生年月日 年 月 日 与要保人关係 □本人□配偶□子女□

目 前 职 业 工作内容:

连 络 地 址

永 久 地 址

E-mail

连 络 电 话 (日) (夜) (手机)

＊ 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。

投保其他保险公司名称 投保日期 保险金额

申请项目

(□个人保险)

□团体保险

□身故保险金 □残废保险金 □医疗保险金(住院日额；急诊>6 小时或住院；医院门/急诊/住院手术)

□癌症(初罹、特定、外科手术)保险金 □重大(特定)疾病保险金 □其他

□旅行平安保险医疗保险金(海外突发疾病、伤害医疗) □旅行平安保险重大烧烫伤保险金

事故时间： 年 月 日 午 时 分 地点：

发生原因、经过及诊断：

检警单位

处理情形

单位名称： 电话：

处理员警： 地址：

求诊医院/诊所

(请依求诊顺序填写)