美商安达产物保险个人保险集体投保汇缴申请书（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-12-24
□新契约 □保全变更，请择一勾选
保单号码：__________________ 申请日期： 年___月____日
汇缴编号： (加入已成立汇团体之追加件，请於此填写集汇代号）
□ 1.新成立汇缴团体：请提供依法核准之团体证明文件，但如有告知不实者，本公司得要求补缴不足之保费。
公司/团体名称：______________________ 联络电话：________________
公司/团体地址： 市 乡镇 村 路 段 巷 弄 号 楼
县 区市 里 街 邮递区号：□□□
团体或公司名称：__________________________ 盖章：_______________________________
（请填写完整登记名称） （请盖团体或公司之大/小章）
□ 2.加入现有汇缴团体
本人同意向 贵公司投保人寿保险，除申请以集体汇缴方式缴交各期保险费外，并同意下列各项声明：
（1） 同意加入此汇缴团体，并依贵公司集体汇缴之保费折扣率缴交保险费。
（2） 适用险种限个人保险契约（不含躉缴件及本公司限制适用险种），且各险种最高保费折扣以 贵公司之规定為主。
（3） 本人在保险期间内退出汇缴团体时，其保费不再享有集体汇缴之保险费折扣，改按个人保险契约之保险费率计缴
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